Неотложные состояния в отоларингологии

Неотложные состояния в отоларингологии: кровотечения из верхних дыхательных путей, фурункул носа, стеноз гортани, дифтерия гортани, инородные тела дыхательных путей, острый стенозирующий ларинготрахеит, химическая травма пищевода, отогенные и риногенные внутричерепные осложнения.

Носовое кровотечение.
Причины:
Местные: травматические повреждения занимают первое место среди местных причин носовых кровотечений, последние могут быть незначительными при поверхностном ранении слизистой оболочки и наоборот, обильными и интенсивными при глубоких повреждениях лицевого скелета, переломах основания черепа.
Среди других местных причин наиболее значимыми являются: атрофический ринит, полипоз носа, ангиофиброма перегородки носа, юношеская ангиофиброма носоглотки, злокачественные новообразования полости носа;
К причинам общего характера относятся изменения в сосудистой стенке и составе крови, которые наблюдаются при:
— инфекционные заболеваниях;
— ГБ;
— болезни печени (гепатиты,циррозы);
— заболевания системы крови (анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).

Локализация НК:
— зона Киссельбаха (передние отделы носовой перегородки);
— задние отделы полости носа (крупные ветви крыло-нёбной артерии, ethmoidalis post);

Необильные кровотечения при ГБ принято считать «саморегулирующими», т.к. позволяют снижать кровяное давление через, как бы, открывающийся предохранительный клапан. Но так как эти кровотечения нередко бывают из задних отделов носа и возникают от разрыва крупных ветвей крылонёбной артерии, они могут превышать допустимую норму и вызывать резкую анемию.

Первая помощь:
— измерение АД;
-придать горизонтальное положение туловищу с возвышенным головным концом;
— приложить пузырь со льдом к переносице и затылку;
— местные мероприятия: тампон с перекисью водорода ввести в полость носа с прижатием крыла носа; прижигание кровоточащего участка 10-40% р-ром ляписа; криовоздействие; передняя и задняя тампонада; перевязка наружной сонной артерии.
— медикаментозные средства общего воздействия: гипотензивные; коагулянты- децинон, этамзилат (от1 до 4мл); факторы, улучшающие свёртывание крови: хлористый кальций 20мл; глюконат кальция; фибриноген (200мл); ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота (200мл в/в кап.), гордокс; компоненты крови: тромбоцитарная масса, цельная кровь; витамины: аскорбиновая кислота, викасол (вит.К).

Сравнительно с носовыми кровотечениями, КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ встречаются редко.
Источником кровохаркания могут служить варикозно-расширенные вены глотки, язычной миндалины, гортани и трахеи, особенно у лиц старческого возраста, у больных с пороками сердца, заболеванием лёгких, циррозом печени, хроническим нефритом. Гемофилия и другие заболевания крови нередко сопровождаются кровотечением и кровохарканием из глотки, гортани и трахеи. Моментами, способствующими кровотечениям, являются сильный кашель, отхаркивание, физическое напряжение.

Диагностика: определение источника кровохаркания устанавливается путём опроса больного и тщательного осмотра верхних дыхательных путей.

Диф. диагностика.
Легочные кровотечения (туберкулёзной этиологии, инфаркт лёгкого, бронхоэктазиях, пневмосклерозе):
1) Скудность кровохаркания, как правило, указывает на то, что оно возникло из глотки или гортани;
В то время как , большое количество изливающейся крови скорее свидетельствует о лёгочном происхождении кровотечения;
2) Для глоточных кровотечений характерна примесь крови в мокроте, выделяемой без кашля;
3) При лёгочных кровотечениях кровь светло-красного цвета, имеет пенистый характер и выделяется при кашле. Кровь из лёгких обычно долго не свёртывается.
Прогноз при кровотечениях из глотки, гортани и трахеи обычно благоприятный.

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудочные кровотечения:
— кровь желудочного происхождения имеет свои характерные особенности: она не содержит пузырьков воздуха, имеет тёмный цвет кофейной гущи и кислый запах.

Лечение
Основным является предоставление больному покоя. Необходимо поместить больного в постель в полу сидячем положении (с приподнятой головой). При кровотечениях из глотки и трахеи рекомендуется молчание, холодная или чуть тёплая пища, глотание кусочков льда, свежий воздух, при необходимости гемостатическая терапия.
Только при очень серьёзных кровотечениях, когда общее лечение оказывается неэффективным, может потребоваться трахеотомия или ларинготомия с последующей тампонадой гортани или трахеи.

Фурункул носа
Фурункул носа — гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и клетчатки. Широкое вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей является качественным отличием фурункула от близкого к нему по этиологии и патогенезу остиофолликулита. В связи с особенностями венозной системы лица и вероятностью быстрого развития тромбоза кавернозного синуса. Фурункул носа в отличие от других локализаций является опасным и тревожным заболеванием.
Фурункул локализуется на кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки и дна носа. Появляется постепенно нарастающее покраснение кожных покровов, болезненная инфильтрация мягких тканей.
При неблагоприятном течении процесса воспалительный процесс прогрессирует, развивается флебит лицевой вены с последующим её тромбозом. Клинически подобное осложнение проявляется отёчностью и гиперемией лица на стороне поражения, отёком век, септической температурой, болезненностью мягких тканей лица и век. При вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены возможно развитие орбитальных(тромбоз вен глазницы), и внутричерепных (тромбоз кавернозного синуса) осложнений.

Дифференциальный диагноз: рожистое воспаление (тяжелое общее состояние, гиперемия кожи наружного носа с четким контуром).
Следует подчеркнуть необходимость крайне осторожного обращения с воспалительным инфильтратом, расположенным в области, так называемого треугольника смерти, недопустимость травматизации этой области: выдавливания стержня, растирания и т.п.

Лечение.
Лечение зависит от тяжести заболевания:
1) Амбулаторно при неосложнённом течении: УФО, УВЧ, ихтиоловая, тетрациклиновая мазь, непрямые антикоагулянты (аспирин).
2) Госпитализация: у детей; при наличии септических проявлений; ри симптомах воспаления (тромбоза) лицевой вены.

Терапия: вскрытие гнойника, антибактериальная терапия, прямые антикоагулянты (гепарин) под контролем свёртывающей системы крови.

Стенозы гортани
Стенозы гортани — сужение просвета гортани, ведущее к затруднённому дыханию через неё.
По времени развития различают следующие формы стенозов:
Молниеносный (развивается в течении нескольких секунд, минут, например, при аспирации инородного тела);
Острый (развивается в течение нескольких часов, до суток) — при гортанной ангине, аллергических отёках гортани;
Подострый стеноз (развивается в течении нескольких суток, до недели) — при дифтерии, травмах, хондроперихондритах гортани, параличах возвратных гортанных нервов;
Хронический (несколько месяцев) развивается при опухолях и инфекционных гранулёмах гортани.

Основной симптом – инспираторная одышка.
1ст. Компенсаторная – характеризуется углублением и урежением дыхания, урежением пульса, инспираторная одышка развивается только при физической нагрузке.
2ст. Неполной компенсации дыхания (Субкомпенсация) – характеризуется тем, что для вдоха требуется усилие, появляется одышка в покое, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной клетки.
3ст. Декомпенсация – состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, цианоз, вынужденная поза, ЧДД – свыше 40 в мин.
4ст. Терминальная — патологические типы дыхания, пульс нитевидный, зрачки расширены, наступает потеря сознания и смерть.

Лечение.
1,2 стадии – консервативно; 3,4 ст.– трахеостомия, коникотомия.
Консервативное лечение: глюкокортикоиды, антигистаминные ср-ва, глюкоза 40% в/в, мочегонные.

Дифтерия гортани
Гортань поражается дифтерией в комбинации с дифтерией зева и носа.
Пути заражения: воздушно-капельный; бытовой или алиментарный.
Клиника определяется развитием острого стеноза гортани.

Для дифтерии характерна триада симптомов: затруднённое дыханме, изменение голоса вплоть до афонии, кашель, соответсвующий голосу.

Стадии:
1) Дисфоническая или крупозного кашля.
2) Стенотическая.
3) Асфиксическая.

Дифференциальный диагноз: главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации.
Стеноз при дифтерии обусловлен заполнением просвета гортани дифтерийными налётами, а не отёка, вследствие чего отсутствует эффект от противоотёчной терапии. Отличается от стеноза другой этиологии несоответствием быстрого нарастания общей интоксикации организма и медленной динамикой локального процесса.

Лечение
— Госпитализация в инфекционное отделение.
— Раннее введение противодифтерийной сыворотки.
— Коррекция сердечно-сосудистых и почечных нарушений.
— Детоксикация.
— Интубация или трахеостомия при декомпенсации стеноза.

Острый стенозирующий ларинготрахеит или круп, является наиболее частой причиной острого стеноза гортани у детей.
Обычно заболевают дети до 2 лет, но он встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.
Возбудитель – вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, вторичная бактериальная флора (пневмококк).
Большое значение в развитии острого ларинготрахеита имеет преморбидное состояние: эксудативно-катаральный и тимико-лимфатический диатезы, недоношенность, исскуственное вскармливание, вакцинация, повышенная возбудимость нервной системы.
Стеноз является следствием отёка подскладочного пространства, обусловленного анатомическими особенностями строения гортани в детском возрасте.

Синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами:
— стенотическим дыханием;
— лающим кашлем;
— изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребёнок просыпается в испуге, у него наблюдается затруднение дыхания, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, «лающий» кашель, грубый голос.
В большенстве случаев облегчения можно добиться домашними средствами: увлажнение воздуха, доступ свежего воздуха в помещение, тёплое питьё, отвлекающие процедуры.

При развитии острого стеноза гортани рекомендовано введение следующих средств: раствор глюкозы 20% -20мл; раствор хлористого кальция 10%-0,2мл на 1 кг массы тела; раствор эуфиллина 2,4%-2-3 мг на 1кг массы тела; раствор димедрола 1%-1мл; раствор преднизолона 2-3мг на 1 кг массы тела.
При неэффективности консервативного лечения рекомендуется продлённая интудация, в последующем трахеостомия.

Инородные тела гортани
90% — дети младшего возраста.
Гортани -13%, трахеи -22%, бронхов -65%.
Инородные тела: горошины, семечки, кедровые орехи, осколки яичной или ореховой скорлупы, булавки, крючки, мелкие игрушки.

Клиника
— Острое, бурное начало.
— Выраженный стеноз, инспираторная одышка,цианоз.
— Приступообразный кашель.

Данные перкуссии и аускультации малохарактерны (возможно жёсткое дыхание и хрипы).
На рентгенограмме повышенная прозрачность лёгочных полей.
Диагноз: на основании жалоб, анамнеза и прямой ларингоскопии с удалением ИТ.
При нарастании асфиксии – экстренная трахеостомия.

Инородные тела трахеи
Факторами, способствующими проникновению ИТ (инородные тела) в трахею и бронхи, являются плач или смех, глубокие вдохи.
ИТ трахеи – опасно для жизни. Смерть может наступить как в момент попадания ИТ, так и в последующем времени (смещаются, разбухают).
Если ИТ меньше диаметра трахеи, попадают в бронхи (80% в правый).
Тактика:
Осмотр трахеи – верхняя трахеостомия + бронхоскопия.
Ревизия с удалением ИТ.

Инородные тела бронхов
Клиника:
— период респираторных нарушений;
— скрытый;
— период осложнений.

Симптомы: баллотирование инородного тела; интенсивный кашель, иногда со рвотой; явления стеноза дыхательных путей.

Все воспалительные заболевания лёгких с вялым, рецидивирующим течением, резистентным к АБ-терапии – являются показанием для бронхоскопии.

Виды закупорки бронха: сквозная (воспалительные явления слабо выражены); вентильная (эмфизема); полная (ателектаз).

Исследование: аускультация; рентгеноскопия (баллотирование средостения); рентгенография (р-контрастные ИТ–тень); верхняя трахеобронхоскопия с удалением ИТ.

Доставка на машине СП в сидячем положении, при необходимости ИВЛ, сердечно-сосудистые средства, цититон, вдыхание кислорода.

Химическая травма пищевода
Пациенты: дети младшего возраста; взрослые в состоянии алкогольного опьянения; суицидальные попытки.

Едкое вещество: кислота, щелочь.
Местное действие: ожёг и воспаление ротовой области, пищевода и желудка, кишечника, гортани, трахеи, бронхов.
Резорбтивное: токсический гепатит и нефрит, нарушения гемокоагуляции, тромбоз, фибринолиз.
Рефлекторные: ожоговый шок, коллапс, олигоанурия, уремия.

Клиника:
1. Острый период (6-8дн.).
2. Бессимптомный период.
3. Период рубцевания.

Неотложная помощь на месте происшествия.
— Анальгетики и наркотики в/м: вызвать рвоту, промыть желудок через толстый зонд (4-10 л) р-ром двууглекислой соды, жжёной магнезии.
— Дыхательные и сердечные аналептики: кофеин, кордиамин, камфора.

На госпитальном этапе (хир. отд., отд. реанимации, интенсивной терапии).
Борьба с шоком (анальгетики, спазмолитики, седативные препараты).
Ликвидация ацидоза.
Профилактика и лечение почечной недостаточности и токсического гепатита.
Лечение ожога дыхательных путей.
Лечение гнойных осложнений.

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения
Менингит (гнойный); тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки (сигмовидного и кавернозного); энцефалиты с формированием абсцессов мозга (лобная, теменная, височная доли и мозжечок).

Синдромы
Менингеальный или раздражения мозговых оболочек (синдромы Кернига, Брудзинского, регидность затылочных мышц).
Интоксикационный (гипертермия, головная боль, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЕ и т.п.)
Пирамидные знаки (синдромы Бабинского, Россолими, Гордона, Оппенгейма).

Диагноз: на основании наличия гнойного очага в ЛОР-органах, менингеальных и общеинтоксикационных синдромах, решающее значение – спинномозговая пункция (плеоцитоз, повышение давления).

Для отогенных и риногенных абсцессов мозга характерна стадийность и поздняя диагностика (только в явной стадии 90% выявляются). Длительный период мнимого благополучия (до 304 недель).

Диагноз: на основании наличия гойного очага в ЛОР-органах, очаговых неврологических симптомов, общемозговых, менингеальных симптомов.
Решающее значение: КТ головного мозга.
Лечение: санация первичного очага; интенсивная детоксикация, дегидратация, АБ-терапия.